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國家開會,2024醫保監管重點公布

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來源 : 賽柏藍器械


六大整治重點公布,全國醫保監管力度升級。


01

2024年醫保專項整治重點公布


4月8日,國家醫保局、*高人民法院、*高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委聯合召開2024年全國醫?;疬`法違規問題專項整治工作會議。


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來源:國家醫保局官網


會議指出,要做好2024年專項整治工作,要突出六個重點:


1.強化高壓震懾,重拳打擊虛假診療、倒賣醫保藥品、虛假購藥等欺詐騙保行為;


2.強化飛行檢查,做實定點醫藥機構違法違規問題自查自糾;


3.強化數據賦能,構建“事前提醒、事中審核、事后監管”三道大數據監管防線;


4.強化治本之策,從技術、能力和管理等方面完善長效監管機制;


5.強化分工合作,加強部門協同和上下聯動,形成工作合力;


6.強化紀律建設,打造過硬隊伍,扎實推進醫藥領域腐敗問題集中整治。


在近期各類醫保監管行動中,上述六大重點已經有所體現。

國家衛生健康委聯合十三部門發布《關于印發2023年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》中,明確提出加強醫?;鹨幏豆芾砑笆褂?。


具體包括:聚焦重點科室、重點領域、重點監控藥品和醫保結算費用排名靠前的藥品耗材,規范醫?;鸸芾硎褂?。持續開展打擊虛假就醫、醫保藥品倒賣等欺詐騙保行為。


“兩高一部”《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》中提到,定點醫藥機構(醫療機構、藥品經營單位)以非法占有為目的,實施下列行為之一,騙取醫療保障基金支出的,對組織、策劃、實施人員,依照刑法第二百六十六條的規定,以詐騙罪定罪處罰;同時構成其他犯罪的,依照處罰較重的規定定罪處罰:

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賽柏藍器械制圖

醫保飛檢也在按序推進中。

近日,河北醫保局印發《醫?;鸨O管效能提升年活動工作方案》,明確2024年飛行檢查聚焦重癥醫學、麻醉、肺部腫瘤等重點領域,同時開展擠占挪用醫?;饐栴}專項檢查,實現省對市、市對縣全覆蓋。

02
強化數字賦能,推進醫藥腐敗整治

伴隨技術發展,智能化手段在醫保監管的作用愈發得以凸顯。

去年9月,國家醫保局發布《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》,公布了兩個重要時間點:

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針對智能審核,官方解讀提出:要科學劃分事前、事中、事后流程,以醫?;饘徍私Y算為中心節點,劃分為事前提醒、事中審核、事后監管。鼓勵定點醫藥機構對接智能監管子系統或在系統中嵌入規則,開展事前提醒。

根據國家醫保局,智能監管子系統已在全國32個省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保部門上線運行,覆蓋全國9成以上的統籌地區。2022年,全國各級醫保部門通過智能監控拒付和追回醫保資金38.5億元。

年初召開的全國醫療保障工作會議上明確,2024年要強化基金監管高壓態勢。實現現場監管全面覆蓋、非現場監管精準打擊,發揮好治理醫藥領域腐敗問題的探照燈作用。聯合多部門聚焦重點領域開展專項治理,切實發揮好“以查促改”作用。

4月1日,國家醫療保障局召開黨員干部廉政教育大會。會議強調,醫保事業正風肅紀反腐非常重要,要保持清醒認識,切實引以為戒、警鐘長鳴。

針對推進醫藥領域腐敗問題集中整治,近期各地已陸續發布相關文件,醫保監管覆蓋顆粒度再度細化。

例如,陜西醫保局印發《陜西省醫療保障系統工作人員與管理服務對象交往行為管理辦法 (試行)》,公布了針對醫保系統工作者的負面行為清單,將利用職權索賄受賄、吃拿卡要、選擇性執法檢查等行為均涵蓋其中。

在近期密集開展的各類大型醫院巡查中,是否參與欺詐騙保也被列為重點關注對象。

根據福建衛健委《公立醫療機構工作人員惡意欺詐騙保行為處分建議表》,只要醫院一年內發生1起騙取金額在5000元以上不足10萬元的惡意欺詐騙保案件,科室負責人就有面臨記過處分的風險。如果發生2起10萬元以上或3起5000元以上不足10萬元的騙保案件,則甚至有可能被直接撤職。

具體到多部門聯合,從上文可見,國家衛健委、國家醫保局、*高人民法院、*高人民檢察院、公安部、財政部等多部門均參與到了醫?;鸨O管的專項整治之中,對以來領域進行全覆蓋監督。

伴隨各類舉措接連落地,醫保監管的醫藥反腐“探照燈”作用正在持續加強,再結合數字化和智能化手段助力,在精準性和震懾力上都迎來全面提高。

附全文:

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